Оценка качества жизни пациента с хронической венозной недостаточностью

Пожалуйста, заполните данный опросник.

Оцените наличие у Вас жалоб и симптомов, о которых идёт речь в каждом из вопросов.

Если описанные симптомы беспокоят Вас то, пожалуйста, выберите один из вариантов ответа по каждому вопросу, отражающий степень дискомфорта, который Вы испытываете в связи с этим признаком.

Пожалуйста, выберите в вопроснике подходящий вариант ответа по каждому пункту

Крайне внимательно просим заполнять опросник!

Ваше ФИО (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

Я живу в

Ваш возраст

Сколько лет у вас видны вены на ногах?

вены не видны  вены не видны

На ногах

В последние 4 недели испытывали ли Вы боль в области лодыжек и голеней? Если да, то какой интенсивности?
Насколько Ваши проблемы с ногами беспокоили/ограничивали Вас в работе или повседневной жизни в течение последних 4 недель?
Нарушался ли Ваш сон из-за проблем с ногами и как часто в течение последних 4 недель?

В течение последних 4 недель в какой степени заболевание ног затрудняло или ограничивало Вас при выполнении действий, перечисленных ниже.
(для каждого утверждения в левой колонке таблицы укажите, в какой степени была нарушена активность, для чего выберите соответствующий вариант.)

  Практически не ограничивало Немного ограничивало Умеренно ограничивало Очень ограничивало Невозможно выполнять
Долго стоять  1  2  3  4  5
Подниматься по лестнице  1  2  3  4  5
Наклоняться, приседать на колени  1  2  3  4  5
Быстро идти пешком, так же как и остальные  1  2  3  4  5
Ехать в транспорте, автомобиле  1  2  3  4  5
Выполнять работу на дому, например готовить или переносить ребёнка на руках, гладить, мыть полы или чистить мебель, делать мелкую работу.  1  2  3  4  5
Ходить в магазин за покупками, посещать ресторан или кафе, дискотеки, дни рождения, свадьбы, встречаться с другими людьми.  1  2  3  4  5
Заниматься спортом (теннис, бадминтон, бег трусцой) выполнять требующие усилия действия (передвигать мебель, переносить тяжёлые вещи)  1  2  3  4  5

Проблемы с ногами могут также оказывать влияние на душевное равновесие. В какой степени следующие утверждения соответствуют тому, что Вы ощущали в течение последних 4 недель?
(для каждого утверждения в левой колонке таблицы укажите наиболее соответствующий вариант.)

  Никогда Очень редко Иногда Довольно часто Почти всегда
Долго стоять  1  2  3  4  5
Я быстро устаю  1  2  3  4  5
Я чувствую, что я обременяю окружающих  1  2  3  4  5
Я должен всегда соблюдать предосторожность (например, вытягиваю ноги, стараюсь избежать длительного стояния)  1  2  3  4  5
Я стесняюсь вида своих ног  1  2  3  4  5
Я легко раздражаюсь  1  2  3  4  5
Я чувствую себя неполноценным  1  2  3  4  5
По утрам я испытываю трудности, в том, что бы начать что-нибудь делать  1  2  3  4  5
Я не ощущаю, что живу полноценной жизнью  1  2  3  4  5